癲癇為1慢性疾患，因此，評估癲癇外科手術(shù)醫(yī)治后可能帶來的不可逆性影響的長時(shí)間預(yù)后10分重要。手術(shù)后發(fā)作是不是能減緩，無疑是評估手術(shù)療效的重要參數(shù)，手術(shù)后是不是必須繼續(xù)服用抗癲癇藥物(AEDs)、什么時(shí)候停藥是醫(yī)師和患者之間需要溝通并達(dá)成共鳴的問題。

1、手術(shù)后癲癇再發(fā)的頻率和高危因素

既往的研究已肯定了癲癇病灶切除后的短時(shí)間(1⑸年)療效和安全性，在Engel等對納入2250例手術(shù)患者的32項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)述評和Meta分析結(jié)果顯示，顳葉前內(nèi)側(cè)切除手術(shù)后65%的患者無發(fā)作，21%改良，14%與手術(shù)前相比無改變。Edwards等對皮質(zhì)發(fā)育畸形(MCD)引發(fā)的癲癇患者手術(shù)后隨訪1⑺.9年，35例中17例(49%)手術(shù)后無發(fā)作或先兆，預(yù)后評估屬Engel分類1級，并發(fā)現(xiàn)無發(fā)作更多出現(xiàn)于1側(cè)MCD完全切除者。MRI檢查呈1側(cè)半球巨腦或兩側(cè)MCD改變者，常常提示手術(shù)后發(fā)作。

Arzimanoglou等對2個(gè)中心1972⑴990年收治的20例Sturge-Weber綜合征(SWS)表現(xiàn)為固執(zhí)性癲癇患者的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)落后行回顧性分析。入組患者的癲癇病發(fā)年齡為2個(gè)月⑴2歲，手術(shù)時(shí)年齡8個(gè)月⑶4歲。其中，行胼胝體切斷術(shù)1例、半球切除5例、皮質(zhì)切除14例，幾近全部患者手術(shù)均有效;13例手術(shù)后無發(fā)作，特別是既往有輕偏癱、行半球切除的5例患兒手術(shù)后發(fā)作完全消失。由于額葉癲癇手術(shù)療效相對欠佳，故Janszky等對61例接受術(shù)前評估和額葉切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,試圖找出可能預(yù)告手術(shù)療效的因素。該組患者平均年齡為19.2歲，手術(shù)后隨訪0.5⑸年;組織病理學(xué)分別為MCD(57.4%)、腫瘤(16.4%)和其他病變(26.2%)。將手術(shù)后無發(fā)作的30例與發(fā)作的31例患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)手術(shù)前變量和2項(xiàng)手術(shù)后變量，即廣泛性癇性放電、廣泛性慢波、使用顱內(nèi)電極、MRI異常區(qū)域未完全切除和手術(shù)后癇性放電，與患者預(yù)后不良相干;與無發(fā)作結(jié)局相干的唯1術(shù)前因素是無泛化性腦電圖征象。多變量分析表明，缺少泛化的腦電圖征象可作為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)告指標(biāo);體感先兆、繼發(fā)全身性發(fā)作和MRI無異常均是手術(shù)療效差的另外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究者強(qiáng)調(diào)了腦電圖對預(yù)測額葉癲癇手術(shù)療效的價(jià)值,認(rèn)為無廣泛腦電圖異常最具提示無發(fā)作。

Yoon等對1972⑴992年行癲癇手術(shù)的175例患者術(shù)后第1年無發(fā)作，以后再發(fā)作的可能性和危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，所設(shè)定的預(yù)后指標(biāo)包括復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、無發(fā)作者是不是存在先兆和復(fù)發(fā)者的發(fā)作頻率。平均隨訪8.4年，63%始終未復(fù)發(fā)，其手術(shù)后3、5及10年無發(fā)作率分別為(83±6)%、(72±7)%和(56±9)%。經(jīng)校訂手術(shù)年齡、手術(shù)前癲癇病程和切除部位等因素后，與顳葉內(nèi)側(cè)硬化或其他病變比較，無病理學(xué)異常與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)聯(lián)，風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為2.38。在無發(fā)作患者中,手術(shù)前病程≥20年與手術(shù)后先兆風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)聯(lián)(HR值3.55);復(fù)發(fā)患者每一年發(fā)作≤1次;無病理學(xué)異常、較初期復(fù)發(fā)與手術(shù)后發(fā)作頻率較高關(guān)聯(lián)。該項(xiàng)研究表明，手術(shù)后第1年無發(fā)作的患者10年后仍無發(fā)作由63%減少至56%，但復(fù)發(fā)患者中半數(shù)最多每一年發(fā)作1次;手術(shù)前病程長和未發(fā)現(xiàn)病理學(xué)異常預(yù)示有再發(fā)作的可能性。

Janszky等視察和分析了86例顳葉癲癇患者手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)仍有發(fā)作，和至2年后的發(fā)作情況及預(yù)告因素，發(fā)現(xiàn)1/3的患者在手術(shù)后2～6月內(nèi)仍有發(fā)作，2年后無發(fā)作。其結(jié)果認(rèn)為，手術(shù)前MRI顯現(xiàn)異常改變、繼發(fā)全身性發(fā)作等因素，與手術(shù)后繼續(xù)發(fā)作相干;而手術(shù)后偶有發(fā)作、1側(cè)局灶性顳葉棘波、手術(shù)前無繼發(fā)全身性發(fā)作者，提示無發(fā)作預(yù)后。

Tonini等經(jīng)Medline檢索對1984⑵001年發(fā)表的關(guān)于癲癇手術(shù)包括手術(shù)后發(fā)作結(jié)局評估的47篇文獻(xiàn)共3511例(其中175例為兒童)患者進(jìn)行Meta分析。該研究納入標(biāo)準(zhǔn)是，每篇文獻(xiàn)樣本量不得少于30例、90%有MRI資料且手術(shù)后最少隨訪1年，MRI和病理學(xué)的主要異常表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)硬化、腫瘤和MCD。分析結(jié)果表明，發(fā)熱性發(fā)作、顳葉內(nèi)側(cè)硬化、腫瘤、異常MRI、腦電圖和(或)MRI1致性、廣泛手術(shù)切除的優(yōu)勢比(OR)分別為0.48、0.47、0.58、0.44、0.52和0.24，強(qiáng)烈預(yù)告手術(shù)后發(fā)作減緩(陽性預(yù)告);而手術(shù)后癇性放電(OR值2.41)、顱內(nèi)電極監(jiān)測(OR值2.72)則預(yù)告不良結(jié)局(陰性預(yù)告);神經(jīng)元遷移缺點(diǎn)(OR值1.51)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(OR值1.37)、血管病變(OR值1.51)、發(fā)作間期棘波(OR值0.55)、切除側(cè)別(OR值1.7)等因素其實(shí)不影響手術(shù)后發(fā)作減緩的可能性。

Tellez-Zenteno等對自1991年以來Medline、Index Medicus和Cochrane數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于不同癲癇手術(shù)方式患者(7343例)長時(shí)間預(yù)后(>5年)的76篇文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，這些研究缺少隨機(jī)性,唯一6篇文獻(xiàn)設(shè)立對比組。將實(shí)施病灶切除者細(xì)分為顳葉手術(shù)(3895例)、顳葉-顳葉外組合手術(shù)(2334例)、額葉手術(shù)(486例)、顳葉外組合手術(shù)((169例)、半球切除(169側(cè))、頂葉手術(shù)(82例)及枕葉手術(shù)(35例)，其長時(shí)間無發(fā)作分別占66%，59%，27%，34%，61%，46%和46%;非病灶切除組的無發(fā)作幾率，在胼胝體切斷術(shù)為35%、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)(MST)為16%。對顳葉手術(shù)者的單因素分析顯示，顳葉腫瘤手術(shù)后長時(shí)間無發(fā)作率最高(76%)，而手術(shù)時(shí)年齡>50歲(41%)、1980年之前手術(shù)(54%)或隨訪超過10年(45%)者長時(shí)間無發(fā)作率最低。顳葉切除手術(shù)時(shí)的年齡、隨訪時(shí)間和采取不同的預(yù)后分類系統(tǒng)(如Engel預(yù)后分類或其他分類方法)等因素與患者預(yù)后顯著相干,手術(shù)后長時(shí)間(≥5年)無發(fā)作率與短時(shí)間(1⑸年)對比研究報(bào)導(dǎo)的無發(fā)作率(63.2%)類似。對采取顳葉-顳葉外組合手術(shù)的患者進(jìn)行單因素分析顯示,無發(fā)作者的OR值在血管畸形、兒童、隨訪超過10年、1980年后手術(shù)的患者中顯著增高;反之，在MCD者中則顯著下降。兒童行半球切除手術(shù)后的無發(fā)作率可達(dá)70%⑻0%，即便手術(shù)后5年，無發(fā)作率亦仍可保持在60%左右。在線性回歸分析模型中，僅手術(shù)年代(P=0.001)和預(yù)后分類方法(P=0.018)這2項(xiàng)影響因素具有重要預(yù)告意義，即早年的癲癇手術(shù)報(bào)導(dǎo)無發(fā)作率低;而采取Engel方法定義，無發(fā)作率較高。預(yù)后不良常常與致癇病灶不能完全切除有關(guān)，由于病灶靠近大腦的關(guān)鍵功能皮質(zhì)區(qū)或在額葉病灶的范圍過大，癇性放電易廣泛迅速分散。異質(zhì)性可以解釋預(yù)后的不同，如病因、致癇病灶和外科手術(shù)僅累及額葉和(或)鄰近結(jié)構(gòu)、手術(shù)切除是不是完全。1項(xiàng)包括6個(gè)中心納入211例患者的MST或MST聯(lián)合皮質(zhì)切除醫(yī)治癲癇的Meta分析結(jié)果顯示，分別有62%⑺1%和68%⑻7%的患者發(fā)作減少>95%;但就遠(yuǎn)期療效而言，在所有的外科醫(yī)治方法中，以MST后的無發(fā)作率最低(16%), 胼胝體切斷術(shù)也不使人滿意(34%)。

多項(xiàng)研究業(yè)已表明，減少AED劑量和停止用藥都與癲癇再發(fā)作有關(guān)。不管病因如何，臨床醫(yī)師和患者都應(yīng)當(dāng)蘇醒地意想到雖然手術(shù)后無發(fā)作狀態(tài)可以保持多年，但仍然有隨著時(shí)間的延長其無發(fā)作率呈逐步下降的趨勢。癲癇再發(fā)作可以產(chǎn)生在藥物減量的進(jìn)程中，乃至在藥物劑量無任何改變的情況下。Schiller等回顧性評估了1989⑴993年難治性癲癇手術(shù)醫(yī)治患者停藥后再發(fā)作的頻率和危險(xiǎn)因素,210例患者中84例術(shù)后完全停藥，96例減少藥物劑量和/或種類，30例藥物無變化。結(jié)果顯示，Kaplan-Meier生存評估手術(shù)后完全停藥者第2年末和第5年末再發(fā)作率分別為14%和36%;減藥者中47例到達(dá)單藥醫(yī)治，13例出現(xiàn)再發(fā)作,無1例終究停藥, Kaplan-Meier生存評估患者在最后1次藥物減量后的第2年末和第5年末再發(fā)作率分別為9%和14%;醫(yī)治藥物未變者在一樣的視察期內(nèi)再發(fā)作率分別為3%和7%;后2組比較，再發(fā)作率無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。手術(shù)前MRI檢查無異常者停藥后較有局灶性病理改變者更容易復(fù)發(fā)，但未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且手術(shù)后藥物醫(yī)治無發(fā)作期延續(xù)的長短其實(shí)不影響復(fù)發(fā)率。該項(xiàng)研究表明，手術(shù)中腦皮質(zhì)電圖、手術(shù)切除范圍、手術(shù)后腦電圖及無發(fā)作延續(xù)時(shí)間等并不是停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)告因素。

在Van Veelen等視察的143例患者中，服用AED 2年后減少劑量或停藥后復(fù)發(fā)率為30%，但是繼續(xù)服藥仍有17%的復(fù)發(fā)率，總復(fù)發(fā)率達(dá)47%。近期研究亦證明這樣1個(gè)事實(shí),即手術(shù)后很快(指術(shù)后當(dāng)年內(nèi))無發(fā)作的患者手術(shù)后10年復(fù)發(fā)率亦可達(dá)44%。而且，半數(shù)復(fù)發(fā)者是聽從他們醫(yī)師的意見減少服藥劑量或停止服藥的，提示在臨床實(shí)踐中,醫(yī)師們可能高估了手術(shù)的療效。因此需要隨機(jī)對比臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)1步肯定手術(shù)療效。

Schmidt等將手術(shù)后治愈定義為手術(shù)后停止服藥無發(fā)作最少5年，特別視察了藥物難治性顳葉癲癇手術(shù)后的治愈率。這項(xiàng)研究包括了1980年以來發(fā)表的13篇回顧性、5篇前瞻性非隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，共納入1658例患者。結(jié)果表明，手術(shù)后5年內(nèi)每4例成人中有1例、每3例兒童或青少年中有1例停止服藥后無發(fā)作，治愈率達(dá)25%;手術(shù)后繼續(xù)服藥者中66%無發(fā)作;手術(shù)后停止服藥已2年無發(fā)作，無發(fā)作狀態(tài)可穩(wěn)定達(dá)5年乃至15年。但是該項(xiàng)研究中有55%無致殘性發(fā)作患者于手術(shù)后5年并未完全停止服藥，因此不能夠肯定他們的實(shí)際治愈率，也未提供外科治愈的預(yù)告特點(diǎn)，僅顯示兒童(治愈率31%，手術(shù)后繼續(xù)服藥控制率為73%)、成人海馬硬化、典型或非典型性Ammon角硬化或腫瘤患者預(yù)后良好。顳葉前端切除術(shù)后5⑴0年或杏仁核-海馬切除術(shù)后10年，34%⑶5%的患者完全無發(fā)作。